진료안내
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증명원발급

 

절차

의무기록 안내
의료영상사본 안내

※ 필름 복사발급은 신분증 확인 후 발급합니다.

발급수수료

- 의무기록 사본발급 : 기본(5장이내) 500원 / 추가 1장당 100원
- 필름복사 : CD 1장 10,000원
- 의무기록 열람 및 사본 발급 문의사항 : 031-940-9252
- 위임장 등 이천병원 홈페이지 동일하게 적용

서식 다운로드

위임장 다운로드 동의서 다운로드

환자 본인

구비서류 - 신청인, 환자,구비서류로 구성
신청인 구비서류
환자본인 환자 본인을 확인 할 수 있는 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권)

환자의 동의를 받는 경우 사본 발급 요청시 구비 서류

환자의 동의를 받을 수 없는 경우(환자의 친족만 가능) - 신청인, 구비서류 제공
신청인 구비서류
환자의 배우자, 직계 존속,비속 또는 배우자의 직계 존속(친족) 1. 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증)
2. 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 친족관계 확인 서류
3. 환자가 자필 서명한 동의서 (만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
4. 환자의 신분증 사본
(단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급 이전 경우 제외)
환자가 지정하는 대리인(환자의 형제, 자매, 자부, 사위등) 1. 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증)
2. 환자가 자필 서명한 동의서와 위임장. 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 법정 대리인이 작성하며 가족관계 증명서등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부 함.
3. 환자의 신분증 사본
(단, 환자가 만 17세 미만 으로 주민등록증 발급 안된 경우 제외)