경기북부아동심리치료센터 응시지원서

* 응시분야 :                                     * 접수번호 :

주 소				전화번호		사 진 (3cm × 4cm)
				휴대폰
성 명	한 글		주민등록번호
	한 자
최종 학력			자격증․면허증 (자격.면허번호)
주요 경력	기 간		근 무 처	직위	담당업무	비 고
상기 기재사항이 사실과 다름이 없으며, 만일 응시 결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 응시자격이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2013. . . 작 성 자 (인) 경기북부아동심리치료센터장 귀하

이    력    서

(사진) 반명함판 3.5×4.5	성 명	(한글)
(한자)
(영문)
주민등록번호	-
연락처	주 소 :
전화번호 :	휴대폰 :	e-Mail :
학력	구분	출 신 교 및 전 공	입학년월일	졸업년월일	학위명	소재지	최종성적 (평점/만점)
박사	대학원 학과 전공					/
석사	대학원 학과 전공					/
학사	대학교 학과 전공					/
전문학사	대학 학과 전공					/
고교	고등학교
경력	직 장 명	근 무 기 간	최종직위(급)	담 당 업 무	소재지	사직사유	보수총액
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
병역	미필	(해당없음, 면제)	군필	복무기간	군 별	병 과	계 급	비 고
면제사유:
국가보훈대상자(취업보호대상자) 여부	장애인고용촉진 대상 여부
대 상	○ or X	관계		보훈번호		대 상	○ or X	장애분류 및 등급
자격면허	자 격 면 허 명	등 급	외국어	외국어명	TEST명	성 적 (취득점수/만점)	시행일
				/
봉사 및수상	봉사활동 내용	수상경력 및 내용
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.
2013년 월 일 작성자 : (서명)
경기북부아동심리치료센터장 귀하

자 기 소 개 서 모집직종 : 경기북부아동심리치료센터 인사용
성 장 과 정
성 격 (장․단점)
학 교 생 활
지 원 동 기
입 사 후 성장목표
특기 및 경력사항

※ 양식 변형 가능 함.                                  작성자                □

개인정보 제공 동의서

개인정보 수집․이용 목적	당해 공개채용 진행을 위한 응시자 개인정보 수집 및 이용
개인정보 수집․이용 항목	이름, 주민등록번호, 주소, 연락처, e-메일, 학력, 경력, 자격사항 등
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20   년    월    일

성    명 :             (서명)

경기북부아동심리치료센터장 귀하

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식](서식 2)

범죄경력 조회 동의서
대상자	성 명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택 : 휴대전화 :
본인은 경기도의료원 의정부병원 취업자(의료기관 의료인)로서, ｢아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제44조 및 같은 법 시행령 제20조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 년 월 일 동의자 (인) 의정부경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)